Sunday, 23 July 2017

Favorit i repris



Det tog inte många dagar av min mors palliativa vård innan jag insåg att det inte spelar någon roll hur många checklistor man har och hur detaljerat man försöker styra verksamheten om inte den rätta kulturen och inställningen finns. Det här är ingen skandalhistoria om vanvård av äldre, men ett vardagsexempel på hur vi sätter vår tilltro till olika typer av ledningssystem för att sköta verksamhet i stället för att betona det personliga ansvaret och engagemanget. Trots att dessa system i stort saknar bevisat värde.

När det stod klart att vår mor inte skulle leva länge, så initierade det privata vårdhemmet i Uppsala programmet för palliativ vård. Jag fick prata med en sjuksköterska som förklarade hur det fungerade. Frågeformulär skulle fyllas i och hon visade hur deras ISO 9001 certifierade kvalitetssystem skulle garantera att mamma skulle få god vård.

Det tog inte många dagar innan jag insåg att det inte spelar någon roll hur många checklistor man har och hur detaljerat man försöker styra verksamheten om inte den rätta kulturen och inställningen finns. Ofta kom jag in i rummet bara för att finna att persiennerna var neddragna, trots att min mamma alltid ville kunna titta ut. TV:n stod ofta på i ett trots att mamma aldrig sett på TV på det sättet. I många fall stod till på köpet en stol eller annat i vägen så att mamma ändå inte kunde se bilden. Det fördes mycket noggrann logg över hur mycket vätska (ingen!) som hon fick i sig, däremot var det ingen som noterade att hon inte orkade suga på sugröret, utan att man var tvungen att spruta in juicen för att hon skulle få i sig något överhuvudtaget.

Det är dags att avslöja kvalitetssäkringsreligionen som bara en av många flugor inom organisationsstyrning och ledning. Mina invändningar bygger på tre grunder. För det första bygger systemen på felaktiga antaganden. För det andra saknas det vetenskaplig grund för att slå fast att kvalitetssäkring levererar det man påstår och för det tredje att även om den faktiskt skulle ha vissa positiva effekter så uppväger de inte de mycket stora insatser som behövs för att införa systemen. Jag själv har arbetat med certifiering, ackreditering och revision i tjugo år och har infört kvalitetsledningssystem och kvalitetssäkring i ett flertal organisationer. I de flesta fall har det varit frustrerande, resultaten har varit blygsamma och ibland rent negativa.

Användandet av kvalitetsledning och kvalitetssäkring är en av flera sentida verktyg för att styra verksamheter. I samma verktygslåda finns mål- och resultatstyrning, strategisk planering, formulering av värdegrund och ett ständigt utvärderande. Dessa olika system har också givits en viktig roll i privatiseringen av offentliga tjänster som skola och vård. När tjänster skall köpas in så behöver den standardiseras så långt som möjligt för att man skall kunna jämföra tjänsterna, och helst reducera tjänsterna till helt likvärdiga så att det bara är priset som styr vem som skall leverera tjänsten. Genom att kräva ”kvalitetssäkring” eller ”certifiering” så har ansvariga politiker tvått sina händer.

Med tanke på hur stora resurser och den hype som har omgivit systemen är det förvånande hur lite forskning det finns på området. Undersökningar som påstås visa att systemen ger stora fördelar är nästan uteslutande baserade på intervjuer med kvalitetsansvariga, konsulter, revisorer, standardiserare, certifierare och ackrediterare, dvs de människor vars hela yrkesroll är byggd runt systemen. De är lika objektiva som om man ber prästerna utvärdera de egna pastoraten. De få vetenskapliga rapporterna visar oftast små resultat, om några alls.

De som förespråkar kvalitetssäkring säger att ”kvaliteten kommer först” eller liknande. Men vad betyder det? Är kvalitet viktigare än arbetarskydd eller miljöskydd? Är det viktigare än vinst? De som utvecklar kvalitetssystemen tar oftast sin utgångspunkt i standarden, men det är en dålig utgångspunkt för att förbättra organisationer. Ett bra förbättringsarbete tar avstamp i hur organisationen fungerar här och nu och inte i hur den borde fungera.

Kvalitetssystemen bygger på åsikten att folk presterar bättre om de blir tillsagda vad och hur det skall göra något i stället för att ha frihet och motivation och förstå varför. Förutom att det är en trist människosyn så blir det också lätt självuppfyllande eftersom betoningen på checklistor och kvalitetsmått gör att det blir de som är viktiga och inte verksamhetens egentliga syften och mål, precis som i exemplet med min mammas vård i livets slutskede.

Många organisationer inför kvalitetsystemen för att ”de måste”, antingen för att samhället kräver det, köparna kräver det eller för att konkurrenterna har gjort det. Det leder till att kvalitetssystemen i många fall inte genomförs fullt ut och att de görs som ett särskilt projekt, och glöms lika fort igen. Hyllor med pärmar är kanske det mest påtagliga resultatet.
 
Slutligen så inriktas revisionerna på själva systemen och inte på den egentliga kvaliteten i produkten eller tjänsten. Revisorerna kontrollerar att systemen är korrekt införda och att organisationen gör den föreskrivna interna revisionen och översynen. Det i sin tur leder till att organisationernas fokus blir att bli ”reviderbara” snarare än pålitliga och robusta. Det är hög tid att denna kvasivetenskap rensas ut.  

Artikeln ovan publicerades av Svenska Dagbladet  20 januari 2013 och blev väldigt mycket läst, delad och kommenterad. Jag läste just en tänkvärd artikel av Marina Eriksson i Landets Fria, vilket fick mig att tänka på den här artikeln, som numera ligger bakom SvD:s betalvägg.

4 comments :

Jan Wiklund said...

Tyvärr går ju andras, dvs personalens, engagemang inte att styra - i detalj, för då försvinner engagemanget. Så den här sortens meningslösa kvalitetsstyrningar är det enda som återstår för den som vill styra uppifrån, t.ex. politiker och/eller verksamhetschefer.

Men "you can't beat a theory with no theory". För att få bort NPM-eländet räcker det inte med att påvisa dess idioti. Man måste föreslå något. Läkarförbundet har ju föreslagit som alternativ att man ska lita på personalen. Men även på det viset blir ju politiken dvs medborgarinflytandet illusoriskt; vi blir professionernas fångar på det gamla ämbetsmannaviset. Och det var ju inte heller bra. Liksom inte heller marknaden, eftersom marknad är oförenligt med allas lika rätt.

Så vad återstår?

Min fråga är inte ironisk utan har sin grund i att det är något vi måste utarbeta en politik för. En politik som garanterar att verksamheterna utgår från allmänhetens intressen och inte professioners eller hierarkiers eller, gud förbjude, profitörers.

Gunnar Rundgren said...

Jan, jag håller med om att det inte är så enkelt att säga hur det skulle vara. Någonstans ser jag framför mig någon form av deltagande process som inkluderar både profession, "brukare", allmänheten. Samtidigt måste vi avstå från ett system där ALLT detaljregleras, oavsett vem som bestämmer. Det finns många skäl till det. Ett är att det inte är roligt att arbeta med något som är reglerat in i minsta detalj. Det vore intressant att studera olika professioner både i privat och offentlig sektor för att jämföra graden av detaljerade instruktioner med typen av arbete och resultaten mm.

Rost och rädisor said...

Efter att just haft två anhöriga i den palliativa vården kan jag berätta om mat som regelmässigt levererats kall, för stora portioner, 14 timmar mellan kvällsmål och frukost. En månad innan ansvarig sjuksköterska utbildade sig på för denne ny stomipåse vilket ledde till ständigt läckage och att min anhörig skämdes för att äta i matsalen och blev isolerad på sitt rum. På tal och rum, så delades tvårumslägenhet med annan patient som inte ville ha sin dörr stängd ut till min anhörig och dessutom stöd dörren ut till gemensamhetslokal alltid öppen. Hon kunde lika gärna dött på Storgatan. Det blev alltså inget privatliv för att diskutera viktiga saker inför farvälet.
Det tog två månader innan vi fick möte för vårdplanering och möjlighet att ta upp vad vi inte var nöjda med.
Nu var detta stället inte ISO 9001 certifierat utan drivs av kommunen, så jag kan bara hålla med dig om att mycket handlar om engagemang. Det behövs fler människor på varje arbetsställe och de behöver vara utbildade. Alltså behöver lönerna också höjas så ett jobb i äldrevården och livets slutskede inte bara blir nåt man sysslar med för att försörja sig med under tiden man studerar eller nåt för folk som inte kan få andra jobb. Äldrevården har nedrustats katastrofalt de senaste tjugo åren och jag bävar för att bli gammal.

Jan Wiklund said...

Jag skulle också kunna vittna om att stället min mamma bor på skulle vara ett helvete utan Mary Isabel, världens mest engagerade och riviga sköterska. Och såna går ju inte att kommendera fram, och alla verksamheter måste ha förutsättningen att nästan alla är medelmåttor. Det finns flera ordinärt engagerade och bra där också, men i övrigt hankar man sig fram på vikarier och studenter.

Men man kan inte kasta pengar efter problem (även om man kanske borde göra det också). Det finns massor med pengar men de läggs på administration. Polisen är ett annat exempel där regeringen Reinfeldt satsade massor med pengar extra men effektiviteten bara sjönk. Troligen beroende på överadministration och den sortens klåfingrighet som Gunnar beskriver ovan.

Återstår att fundera ut hur allmänheten får någon sorts insyn och inflytande över offentliga verksamheter utan att man behöver gå omvägen över politik -> byråkrati.